学校説明会・オープンキャンパス申込フォーム

「必須」の項目は必ず入力してください。
それ以外はお差支えのない場合のみご記入ください。
ご記入が終わりましたら、送信ボタンをクリックしてください。
取得した個人情報は、ご意見・お問合せのお返事の連絡以外に使うことはありません。

参加希望日必須	2021年6月26日(土)10:00～　オープンキャンパス＆保護者説明会2021年7月10日(土)10:00～　オープンキャンパス＆保護者説明会2021年7月22日(木・祝)10:00～　オープンキャンパス＆保護者説明会2021年8月8日(日)10:00～　オープンキャンパス＆保護者説明会2021年8月21日(土)10:00～　オープンキャンパス＆保護者説明会2021年9月25日(土)10:00～　入試説明会2021年11月13日(土)10:00～　個別相談会2021年11月14日(日)10:00～　個別相談会
一番興味のある学科必須	発達教育学部発達支援教育学科小学校教育専攻発達教育学部発達支援教育学科特別支援教育専攻発達教育学部発達支援教育学科幼児・保育専攻植草学園大学保健医療学部リハビリテーション学科　理学療法学専攻植草学園大学保健医療学部リハビリテーション学科　作業療法学専攻植草学園短期大学こども未来学科植草学園短期大学専攻科特別支援教育専攻
お名前必須	姓名
フリガナ必須	セイメイ※全角カタカナでご入力ください
郵便番号(半角英数)必須	※ハイフンなしで記入してください。
都道府県必須
住所必須
住所（番地以降）必須	※アパートやマンション名、部屋番号等まで入力してください。
電話番号必須
メールアドレス必須
学校名必須	高校名を選ぶ／入力する
学年必須	(例)○年・学生・社会人
備考
画像認証必須	『飛行機』のアイコンを選択してください。